İED

Yepyeni arayüzümüz, gelişmiş alt yapı ve güncel içeriğimizle karşınızdayız!

 

İŞİTME ENGELLİLER DATA FORMU

e-Posta Yazdır PDF

      

 İŞİTMEENGELLİLER VE AİLELERİ DERNEĞİ DATA OLUŞTURMA PROJESİ  

 

 
                       İŞİTME ENGELLİLER DATA OLUŞTURMA PROJESİ
 İŞİTME ENGELLİNİN KİŞİSEL BİLGİLERİ:     
işitme engellinin adı soyadı
     
işitme engellinin doğum tarihi   
     
işitme engelinin teşhis yaşı
     
CİHAZ KULLANIYOR MUSUNUZ?     Evet    -      hayır
     
(Cevabınız Evet ise) cihaz bilgileri (markası...)                     
     
(Cevabınız Evet ise) cihazı nasıl aldınız? Ssk, emekli sandığı vs.. ( devlet veya yardım kuruluşlarından aldım)
     
(Cevabınız Hayır ise) Cihaz kullanmayışınızın nedeni?
       
EĞİTİM DÜZEYİ (İLKOKUL – meslek lisesi – lise - üniversite – diğer)
     
bilgisayar kullanıyor musunuz?   evde/işte bilgisayarınız var mı?
  
İŞARET DİLİ BİLİYOR MUSUNUZ?      Dudaktan okuma ?      Dİğer?
     
  AİLEDE BAŞKA İŞİTME ENGELLİ VAR MI?
     
VELİ ADI SOYADI (yaşı küçük olanlar için)
     
İRTİBAT TELEFONLARI
   TEL:GSM:FAKS: 
İRTİBAT ADRESİ
      
E-mail adresi
     
eklemek istedikleriniz
                     Yukarıdaki formu doldurarak bize yollamanızı önemle rica ederizE-mail: Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir Tele-faks: 0212 559 87 97 Dikkat: Bu formu doldurmak için dernek üyesi olma şartı yoktur